罕见病原体感染招招致命，市立“福尔摩斯”明察秋毫，多学科协作见招拆招拿下“元凶”
内科疾病的诊治犹如福尔摩斯断案，需要从一点一滴的表现和变化中寻找蛛丝马迹，拨云见日。这需要扎实的专业功底和丰富的临床经验。如果是罕见病，寻找病因更如大海捞针，遇到死亡率高的病症，更考验着医生的杀伐决断。
近日，本部呼吸与危重症医学科先后诊断了多例罕见和疑难病例，其中最为典型的就是一例毛霉和曲霉混合感染的病例，该病例致病菌罕见、死亡率高，病情复杂、凶险，病症招招致命，最终在重症医学科、胸外科等多学科合力抢救下，病人一步步化险为夷。
招招致命 致病“元凶”到底是谁？
54岁的凌淑珍（化名）大姐，反复恶心、呕吐、腹泻于当地医院就诊，病情不但没有好转还发热和意识不清，急诊来到我院本部。
医生迅速检查评估，2型糖尿病、酮症酸中毒并意识不清、吸入性肺炎、胸腔积液、急性心力衰竭、急性肾功能不全、低蛋白血症、电解质代谢紊乱，这属于临床上最棘手的一类病人。
病情复杂，急诊科医生给予综合治疗，被医生誉为“王牌抗生素”的碳氢霉烯类联合糖肽类也用上了。病人仍有发热，肺内病灶一直在进展，且脑CT和颅脑磁共振的检查结果显示，合并急性脑出血，这是病魔给出的又一致命招数，病人急转神经内科。
明确曲霉感染 全面好转却迟迟未至
见招拆招。在神经内科的精心治疗下，病人意识略有恢复，但烦躁不安，且体温持续升高，王牌抗生素下肺炎仍然在进展，最高超过39.0℃，病人情况不稳定，需再转重症医学科（ICU）严密监护治疗。ICU再次对抗生素的使用调整升级，病人依然未见好转，持续高热，痰量增多，必须尽快揪出致病“元凶”，医生想借用支气管镜探查，寻找蛛丝马迹。
本部呼吸与危重症医学科主任刘学东会诊认为：一方面病人感染未控制，已进展至脓毒血症，死亡风险迅速上升，找到致病病原体刻不容缓；另一方面病人心肾功能不全，又有脑出血，气管镜检查极有可能导致再发脑出血。面对两难的境地，刘学东主任果断表示：别无选择，做支气管镜！
病人单间安全隔离、ICU麻醉精准调控、血压实时监测、气管镜全套设备床旁就位，支气管镜检查一气呵成，安全顺利完成。“右侧支气管中间干及下叶开口处狭窄，黏膜表面脓苔附着，组织活检易出血......”短暂的思考整理，刘主任迅速做出临床判断：结合临床表现，首先考虑曲霉感染，病人病情危重没有时间等待具体检查结果，先行给予经验性抗曲霉治疗，并转至呼吸科。
病人再次转科，体温迅速下降，偶有低热，痰量减少，意识状态进一步好转，抗曲霉治疗有效。这时曲霉检查结果也出来了，标志物阳性，未找到结核菌，进一步佐证了曲霉的诊断。
谜底揭开：“凶手”原来不止一个
然而预期中的全面好转迟迟未至，病人体温始终在低热徘徊，呼吸困难部分缓解后停滞不前。事出反常必有可疑，刘学东主任查房后决定再次行支气管镜检查，和魏东副主任一起，仔细观察支气管狭窄处表现，给予镜下活检和冷冻治疗。
术后全科讨论，刘主任考虑糖尿病病人发生毛霉感染几率相对更大，且国内也偶有毛霉、曲霉混合感染的个案报道，会不会是曲霉混合毛霉感染？但诊断必须谨慎。高通量基因检测、标本病理分析同时进行，很快病理切片见粗大的霉菌菌丝，特殊染色阳性，基因测序也发现毛霉科真菌。谜底终于揭开，真相大白！致病元凶竟然有两个：毛霉+曲霉混合感染！立即给予针对性用药调整。
毛霉感染病死率高 病情急骤凶险
真菌感染在临床上一直是个难缠的问题——病人往往免疫低下，确诊困难，治疗药物有限，且副反应大，费用高，疗程长，易反复，病死率极高——更何况是多种霉菌的混合感染。
肺部真菌感染中曲霉是最为常见的致病菌之一，但毛霉较少见，单纯肺毛霉感染起病急骤，进展快，病死率高达65%以上，凌大姐同时混合毛霉+曲霉感染，两种感染的夹击下，病情更为急骤和凶险。
胸外科接过最后一棒
病人术后两周终出院
混合霉菌感染的治疗，再次给临床带来了极大挑战。全科几经讨论，密切观察病情，缜密调整，经历了患者肾功能、肝功能损伤的严峻考验，最终将病灶降至最小范围。但由于病原菌的复杂性和顽固性，单纯内科保守治疗已无法彻底根除，这时多学科模式发挥了作用，市立医院胸外科接过了接力棒，病人转入胸外科，8月13日，张哲主任为病人行全麻下肺叶切除术+胸膜粘连松解术，术后给予抗真菌及抗炎等综合治疗。两周后病人康复出院。
病人辗转急诊、神经内、ICU、呼吸及胸外五个科室，经过多次支气管镜和数种诊断手段，在各平台科室的协助下方明确病因，又经过多个科室的协作诊疗康复出院，殊为不易，离不开医生的责任感、临床经验、技术自信和临危担当，更离不开多学科MDT下的协同作战。这是本部呼吸与危重症医学科确诊的首个毛霉合并曲霉的感染病例，也为今后此类病人的救治积累了宝贵经验。
文/本部呼吸与危重症医学科 刘彧展
采编/文化宣传部 刘芳
校对排版/文化宣传部 叶梓 张雪茹
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